Pendaftaran Anggota Online - DINAS KEARSIPAN DAN PERPUSTAKAAN

No.Identitas *

Password / Kata Sandi *

(minimal 6 karakter)

Email *

Nama Lengkap *

Sesuai kartu identias anda

Nama Ibu Kandung

Tempat/Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Alamat tinggal sesuai identitas *

Alamat tinggal sama dengan alamat Identitas

Alamat tinggal saat ini *

Pendidikan

Pekerjaan

Nomor Telpon Rumah

Nomor HP

Nama Institusi

Alamat Institusi

Telepon Institusi

Lokasi Pinjam

Perpustakaan Pusat

Perpustakaan Keliling

Dinas Kearsipan dan Perpustakaan Kab. Pasaman Barat

Pustaka Elektronik Keliling Kab. Pasaman Barat

Saya menyatakan data yang diisi benar dan dapat dipertanggungjawabkan.